Анкета
№ 1
для прибывающего на обследование и /или лечение в Германию
Фамилия,
имя, отчество:.......................................................................................
.................................................................................................................................
Фамилия и имя (согласно загранпаспорта):..........................................................
.................................................................................................................................
Дата рождения: число................месяц.................................год.....................................
Профессия: (где и кем работает)...........................................................................
.................................................................................................................................
Профвредности: (при наличии)...........................................................................
.................................................................................................................................
Адрес:...............................................................................................................................
.......................................................................................................................
Гражданство:..........................................................................................................
Телефон ( с кодом ):......................................Факс:.................................................
Заграничный паспорт:
Серия...........номер...............дата выдачи.........................действителен
до.........................
Кем выдан:.........................................................................................................................
Данные
контактирующего лица:
(при
наличии контактирующего лица по месту жительства пациента
или в Германии)
Фамилия..................................................................................................................
Имя..........................................................................................................................
Отчество.................................................................................................................
Адрес.......................................................................................................................
Телефон..................................................Факс........................................................
Электронная почта................................................................................................
Диагноз
(дата установления; при наличии осложнений, сопутствующих
заболеваний
и перенесенных операций - указать):
Основной диагноз:................................................................................................
..................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.............................................................................................................................
.................................................................................................................................
Осложнения:..................................................................................................................
..........................................................................................................................
.................................................................................................................................
Сопутствующая патология:..................................................................................
....................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Цель Вашего
приезда ( нужное подчеркнуть):
Уточнение
диагноза Лечение Операция
В каких условиях Вы хотели бы получить медицинскую помощь?:
Амбулаторно
В стационарных условиях (нужное подчеркнуть)
Что Вы
бы хотели поручить фирме:
Бронирование
авиабилетов:
Авиакомпания:.................................................................................................................
Класс (нужное подчеркнуть): бизнес-класс экономический
Бронирование
мест в отеле (на период пребывания вне стационара) :
*****
**** *** ** (нужное подчеркнуть)
Сопровождение
переводчика:....................................................................
Экскурсионный
сервис:.............................................................................
Ваш предполагаемый
суточный бюджет:
На весь
период пребывания: 100 Евро/день 75 Евро/день _____ Евро/день
На период
пребывания вне стационара: 100 Евро/день 75 Евро/день ____ Евро/день
(нужное подчеркнуть)
Планируемые
сроки прибытия на обследование и /или лечение:....................
.................................................................................................................................
Дата заполнения.............................................Подпись.........................................
Данная
анкета высылается вместе с выпиской из амбулаторной карты
или истории болезни почтой по адресу:
BERLINER
REISEN
Schwanthalerstr. 81
80336 München
Deutschland
или по факсу: +4989/ 5151 3738
При
наличии у Вас вопросов - Вы можете позвонить по телефонам:
+4989/ 5151 3739
+4989/ 5151 3737
(На Ваши вопросы ответит квалифицированный врач)
|