Данные пациента:
Фамилия: Фамилия:
(латинскими буквами)
Имя: Имя:
(латинскими буквами)
Отчество:  
Дата рождения: число месяц год
Профессия (где и кем работает):
Профвредности:
 (при наличии вредных условий труда)
Гражданство:

Загранпаспорт пациента:
Серия: номер: дата выдачи: действительный до:
Кем выдан:

Адрес:
Телефон (с кодом):
Факс:
E-mail:

Данные контактирующего лица:
(при наличии контактирующего лица по месту жительства пациента или в Германии)
Фамилия:    
Имя:    
Отчество:  
Адрес:
Телефон
(с кодом):
Факс:
E-mail:

Диагноз:
Дата установления:
Основной диагноз:
Осложнения:
(при наличии)
Перенесенные операции:
(при наличии)
Сопутствующая патология:
(при наличии)

Цель Вашего приезда (выберите нужное):
Уточнение диагноза/обследование Консервативное лечение Операция
 Реабилитационное лечение               Сан-курортное лечение
 
В каких условиях Вы хотели бы получить медицинскую помощь?:
Амбулаторно В стационарных условиях В условиях курорта

Что хотели бы Вы поручить фирме?:
Авиабилеты: Авиакомпания:
Класс: бизнес-класс
экономический
Пребывание в отеле: Выберите разряд отеля:
*****
****
***
**
Экскурсионный сервис:
Сопровождение переводчика: 

Ваш планируемый суточный бюджет на все время пребывания:
75 Евро/день 100 Евро/день Евро/день

напишите свою сумму здесь

Ваш планируемый суточный бюджет на период пребывания вне стационара:
75 Евро/день 100 Евро/день Евро/день

напишите свою сумму здесь

Планируемая дата прибытия на обследование и/или лечение:

Будет ли с пациентом сопровождающее лицо: Да Нет

Ваши дополнительные пожелания:


ВНИМАНИЕ!!! Если пациент планирует прибыть на лечение с сопровождающим, тогда необходимо заполнить анкету №2 для сопровождающего лица

Если у Вас нет возможности заполнить анкеты прямо сейчас, Вы можете их распечатать, заполнить и отправить нам по факсу или по почте:
распечатать анкету №1 для пациента здесь >>
распечатать анкету №2 для сопровождающего здесь >>