Ваши данные:
Фамилия:   Фамилия:
(латинскими буквами)
Имя:   Имя:
(латинскими буквами)
Отчество:    
Дата рождения: число месяц год
Гражданство:

Загранпаспорт:
Серия: номер: дата выдачи: действительный до:
Кем выдан:

Адрес:
Телефон (с кодом):
Факс:
E-mail:

Планируемая дата прибытия:

Что хотели бы Вы поручить фирме?:
Авиабилеты Авиакомпания:
Класс: бизнес-класс
экономический  
Пребывание в отеле Выберите разряд отеля:
*****
****
***
**
Экскурсионный сервис 

Ваш планируемый суточный бюджет на все время пребывания:
75 Евро/день 100 Евро/день или напишите свою сумму здесь, Евро/день

Дата заполнения Подпись.........................................

Данная анкета высылается вместе с выпиской из амбулаторной карты или истории болезни почтой по адресу:
"Berliner Reisen"
Schwanthalerstr. 81
80336 München
Deutschland
или по факсу:
+49/89 5151 3738
При наличии у Вас вопросов - Вы можете позвонить по телефонам: +49/89 5151 3739
+49/89 5151 3737
(На Ваши вопросы ответит квалифицированный врач)