Данные сопровождающего лица:
Фамилия:   Фамилия:
(латинскими буквами)
Имя:   Имя:
(латинскими буквами)
Отчество:    
Дата рождения: число месяц год
Гражданство:

Загранпаспорт сопровождающего лица:
Серия: номер: дата выдачи: действительный до:
Кем выдан:

Адрес:
Телефон (с кодом):
Факс:
E-mail:

Что хотели бы Вы поручить фирме?:
Авиабилеты Авиакомпания:
Класс: бизнес-класс
экономический  
Пребывание в отеле Выберите разряд отеля:
*****
****
***
**
Экскурсионный сервис 

Ваш планируемый суточный бюджет на все время пребывания:
75 Евро/день 100 Евро/день или напишите свою сумму здесь, Евро/день

Планируемая дата прибытия:


ВНИМАНИЕ!!! Не забудьте заполнить анкету №1 для пациента

Если у Вас нет возможности заполнить анкеты прямо сейчас, Вы можете их распечатать, заполнить и отправить нам по факсу или по почте:
распечатать анкету №1 для пациента здесь >>
распечатать анкету №2 для сопровождающего здесь >>